фуросемид в Москве

Действующее вещество

Фуросемид

Показания к применению

• Отечный синдром при хронической сердечной недостаточности (при необходимости диуретической терапии).
• Отечный синдром при острой сердечной недостаточности.
• Отечный синдром при хронической почечной недостаточности.
• Острая почечная недостаточность, включая таковую при беременности и ожогах (для поддержания выведения жидкости).
• Отечный синдром при нефротическом синдроме (при необходимости диуретической терапии).
• Отечный синдром при заболеваниях печени (при необходимости в дополнение к лечению антагонистами альдостерона).
• Гипертонический криз (в качестве поддерживающей меры).
• Поддержание форсированного диуреза при отравлениях.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Препарат Фуросемид - быстродействующий диуретик, являющийся производным сульфонамида. Препарат блокирует систему транспорта ионов Na+, К+, Cl^- в толстом сегменте восходящего колена петли Генле, в связи с чем, его салуретическое действие зависит от поступления препарата в просвет почечных канальцев (за счет механизма анионного транспорта). Диуретическое действие препарата связано с угнетением реабсорбции натрия хлорида в этом отделе петли Генле. Вторичными эффектами по отношению к увеличению выведения натрия являются: увеличение количества выделяемой мочи (за счет осмотиче­ски связанной воды) и увеличение секреции калия в дистальной части почечного каналь­ца. Одновременно увеличивается выведение ионов кальция и магния. При повторном вве­дении препарата его диуретическая активность не снижается, так как препарат прерывает канальцево-клубочковую обратную связь в Macula densa (канальцевой структуре, тесно связанной с юкстагломерулярным комплексом). Препарат Фуросемид вызывает дозозави­симую стимуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При сердечной недостаточности препарат быстро снижает преднагрузку (за счет расши­рения вен), уменьшает давление в легочной артерии и давление наполнения левого желудочка. Этот быстро развивающийся эффект, по-видимому, опосредуется через эффекты простагландинов и поэтому условием для его развития является отсутствие нарушений в синтезе простагландинов, помимо чего для реализации этого эффекта также требуется до­статочная сохранность функции почек.

Препарат обладает гипотензивным действием, которое обусловлено повышением экскре­ции натрия, уменьшением объема циркулирующей крови и снижением реакции гладкой мускулатуры сосудов на вазоконстрикторные воздействия (благодаря натрийуретическо­му эффекту фуросемид снижает реакцию сосудов на катехоламины, концентрация кото­рых у пациентов с артериальной гипертензией повышена).

Дозозависимое увеличение диуреза и натрийуреза наблюдается при приеме препарата в дозе от 10 мг до 100 мг (здоровые добровольцы). После внутривенного введения 20 мг препарата диуретический эффект развивается через 15 мин и продолжается около 3 ч. Взаимосвязь между внутриканальцевыми концентрациями несвязанного (свободного) фуросемида и его натрийуретическим эффектом носит форму сигмоидальной кривой с минимальной эффективной скоростью экскреции фуросемида, составляющей приблизи­тельно 10 мкг/мин. Поэтому продолжительное инфузионное введение фуросемида более эффективно, чем повторное болюсное введение. Кроме того, при превышении определен­ной болюсной дозы не наблюдается значимого увеличения эффекта. При снижении ка­нальцевой секреции фуросемида или при связывании препарата с находящимся в просвете канальцев альбумином (например, при нефротическом синдроме) эффект фуросемида снижается.

Фармакокинетика

Время достижения максимальной концентрации при внутривенном введении - 30 минут. Биодоступность 60-70 %.

Объем распределения фуросемида составляет 0,1 -0,2 л/кг массы тела и значительно варь­ирует в зависимости от основного заболевания. Фуросемид очень сильно связывается с белками плазмы крови (более 98 %), главным образом с альбуминами.

Фуросемид проникает через плацентарный барьер и выделяется в материнское молоко. Его концентрации у плода и новорожденного такие же, как и у матери.

Метаболизируется в печени с образованием 4-хлор-5-сульфамоил-антраниловой кислоты. Фуросемид выводится преимущественно в неизмененном виде и главным образом путем секреции в проксимальных канальцах. После внутривенного введения фуросемида 60-70 % введенной дозы выводится этим путем. Глюкуронированные метаболиты фуро­семида составляют 10-20 % от выводящегося почками препарата. Остальная доза выделя­ется через кишечник, по-видимому, путем билиарной секреции. Конечный период полу­выведения фуросемида после внутривенного введения составляет приблизительно 1-1,5 ч.

Особенности фармакокинетики у отдельных групп пациентов

При почечной недостаточности выведение фуросемида замедляется, а период полувыве­дения увеличивается; при выраженной почечной недостаточности конечный период полу­выведения может увеличиваться до 24 ч.

При нефротическом синдроме снижение плазменных концентраций протеинов приводит к повышению концентраций несвязанного фуросемида (его свободной фракции) в связи с чем возрастает риск развития ототоксического действия. С другой стороны, диуретиче­ское действие фуросемида у этих пациентов может быть уменьшено из -за связывания фу­росемида с альбумином, находящимся в канальцах, и снижения канальцевой секреции фуросемида.

При гемодиализе и перитонеальном диализе и постоянном амбулаторном перитонеаль­ном диализе фуросемид выводится незначительно.

При печеночной недостаточности период полувыведения фуросемида увеличивается на 30-90 %, главным образом, вследствие увеличения объема распределения. Фармакокине­тические показатели у этой категории пациентов могут сильно варьировать.

При сердечной недостаточности, тяжелой степени артериальной гипертензии и у лиц пожилого возраста выведение фуросемида замедляется вследствие снижения функции почек.

У недоношенных и доношенных детей выведение фуросемида может замедляться, что зависит от степени зрелости почек, метаболизм препарата у грудных детей также может быть замедлен, так как у них глюкурунирующая способность печени является неполно­ценной. У детей, чей возраст после зачатия превышает 33 недели, конечный период полу­выведения не превышает 12 ч. У грудных детей в возрасте двух месяцев и старше выведе­ние фуросемида не отличается от такового у взрослых.

Фармако-терапевтическая группа

Диуретики; "петлевые" диуретики; сульфонамиды

Передозировка

Клиническая картина острой или хронической передозировки препарата зависит, в основ­ном от степени и последствий потери жидкости и электролитов; передозировка может проявляться гиповолемией, дегидратацией, гемоконцентрацией, нарушениями сердечного ритма и проводимости (включая атриовентрикулярную блокаду и фибрилляцию желудоч­ков). Симптомами данных расстройств являются выраженное снижение артериального давления, прогрессирующее вплоть до развития шока, острая почечная недостаточность, тромбоз, делириозное состояние, вялый паралич, апатия и спутанность сознания.

Лечение направлено на коррекцию клинически значимых нарушений водно­электролитного баланса и кислотно-основного состояния под контролем содержания электролитов в сыворотке крови, показателей кислотно-основного состояния, гематокрита, а также на предотвращение или терапию возможных серьезных осложнений, развива­ющихся на фоне этих нарушений.

Противопоказания

• Гиперчувствительность к фуросемиду или к любому из вспомогательных веществ; у пациентов с аллергией на сульфонамиды (сульфаниламидные противомикробные средства или препараты сульфонилмочевины) возможно развитие «перекрестной» ал­лергии на фуросемид.
• Почечная недостаточность с анурией (при отсутствии реакции на введение фуросемида).
• Печеночная прекома и кома, связанные с печеночной энцефалопатией.
• Выраженная гипокалиемия.
• Выраженная гипонатриемия.
• Гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация.
• Резко выраженные нарушения оттока мочи любой этиологии (включая одностороннее поражение мочевыводящих путей).
• Беременность (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
• Период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в пери­од грудного вскармливания»).

Меры предосторожности

• При артериальной гипотензии.
• При состояниях, при которых чрезмерное снижение артериального давления является особенно опасным (выраженные стенозы коронарных и/или мозговых артерий).
• При остром инфаркте миокарда (увеличение риска развития кардиогенного шока).
• При латентном или манифестном сахарном диабете.
• При подагре.
• При гепаторенальном синдроме (то есть при функциональной почечной недостаточно­сти, связанной с заболеваниями печени).
• При гипопротеинемии (например, при нефротическом синдроме, когда возможно уменьшение диуретического эффекта и повышение риска развития ототоксического действия фуросемида, подбор дозы у таких пациентов должен проводиться с особой осторожностью).
• При частичной обструкции мочевыводящих путей (гиперплазия предстательной желе­зы, сужение мочеиспускательного канала);
• При повышенном риске развития расстройств водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния или в случае значительных дополнительных потерь жидкости (рвота, диарея, обильное потоотделение) (требуется мониторинг состояния водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния и, при необходимости, коррекция их нарушений до начала применения фуросемида).
• При панкреатите.
• При желудочковых нарушениях ритма сердца в анамнезе.
• При системной красной волчанке.
• У недоношенных детей (возможность формирования кальцийсодержащих камней в почках (нефролитиаз) и отложение солей кальция в паренхиме почек (нефрокальциноз); поэтому у таких детей необходим регулярный контроль функции почек и требу­ется проведение ультразвукового исследования почек.
• При одновременном применении рисперидона у пациентов пожилого возраста с деменцией (риск увеличения смертности).

Особые указания

Перед началом лечения препаратом Фуросемид следует исключить наличие резко выра­женных нарушений оттока мочи, в том числе и односторонних. Пациенты с частичным нарушением оттока мочи нуждаются в тщательном наблюдении, особенно в начале лече­ния препаратом.

Во время лечения препаратом требуется проведение регулярного контроля содержания натрия, калия и концентрации креатинина в сыворотке крови; особенно тщательный кон­троль должен проводиться у пациентов с высоким риском развития нарушений водно­электролитного баланса в случаях дополнительных потерь жидкости и электролитов (например, вследствие рвоты, диареи или интенсивного потоотделения).

До и во время лечения препаратом необходимо контролировать и, в случае возникнове­ния, устранять гиповолемию или дегидратацию, а также клинически значимые нарушения водно-электролитного баланса и/или кислотно-основного состояния, для чего может по­требоваться кратковременное прекращение лечения препаратом.

При применении препарата всегда целесообразно употреблять пищу, богатую калием (не­жирное мясо, картофель, бананы, помидоры, цветную капусту, шпинат, сухофрукты и т.д.). В некоторых случаях может быть показан прием препаратов калия или прием калий-сберегающих препаратов.

У пациентов с гипопротеинемией, например, связанной с нефротическим синдромом, тре­буется осторожное изменение дозы препарата (возможно ослабление эффективности фуросемида и увеличение его ототоксичности).

У недоношенных детей требуется регулярный контроль функции почек и ультразвуковое исследование почек (возможность нефролитиаза и нефрокальциноза).

Наблюдалась большая частота смертельных исходов у пациентов пожилого возраста с де­менцией, одновременно получавших лечение рисперидоном и фуросемидом, по сравне­нию с пациентами, получавшими или только фуросемид, или только рисперидон. Патофи­зиологический механизм этого эффекта не установлен. Одновременное применение рисперидона с другими диуретиками (главным образом, с низкими дозами тиазидных диуре­тиков) не ассоциировалось с увеличением смертности у пациентов пожилого возраста с деменцией. У пациентов пожилого возраста с деменцией следует с осторожностью, тща­тельно взвешивая соотношение пользы и риска, применять фуросемид и рисперидон одновременно. Так как дегидратация является общим фактором риска увеличения смертно­сти, при принятии решения о применении этой комбинации у пациентов пожилого возрас­та с деменцией следует избегать дегидратации пациента.

Возможно утяжеление течения или обострение системной красной волчанки.

Подбор режима дозирования пациентам с асцитом на фоне цирроза печени нужно прово­дить в стационаре (нарушения водно-электролитного баланса могут повлечь развитие пе­ченочной комы).

Данный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на ампулу, то есть по сути не содержит натрия.

Указания по совместимости

Препарат Фуросемид не должен смешиваться в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Экстренные мероприятия при развитии анафилактического шока

Как правило, рекомендуются следующие мероприятия: при первых признаках (резкая сла­бость, холодный пот, тошнота, цианоз) прекратить инъекцию, оставив иглу в вене. Наря­ду с другими обычными неотложными мероприятиями необходимо обеспечить низкое по­ложение головы и туловища и поддерживать проходимость дыхательных путей.

Неотложные медикаментозные мероприятия (рекомендации по дозировке рассчитаны на взрослого пациента с нормальной массой тела; при лечении детей дозировку следует уменьшить пропорционально массе тела).

Немедленное внутривенное введение эпинефрина (адреналина): после разведения 1 мл стандартного раствора адреналина 1:1000 до 10 мл вначале медленно вводят 1 мл полу­ченного раствора (=0,1 мг адреналина) под контролем частоты сердечных сокращений, АД и сердечного ритма. При необходимости, введение эпинефрина может быть продол­жено путем внутривенной инфузии. Одновременно с введением эпинефрина производится внутривенное введение глюкокортикостероидов (250-1000 мг метилпреднизолона или преднизолона), которое при необходимости можно повторить. Помимо этих мероприятий для восполнения объема циркулирующей крови проводится внутривенное инфузионное введение плазмозаменителей и/или электролитных растворов. При необходимости - ис­кусственное дыхание, ингаляция кислорода, антигистаминные средства.

Взаимодействие

Нерекомендуемые комбинации

Хлоралгидрат. Внутривенная инфузия фуросемида в течение 24-часового периода после применения хлоралгидрата может приводить к гиперемии кожных покровов, обильному потоотделению, беспокойству, тошноте, повышению артериального давления и тахикар­дии. Поэтому применение фуросемида одновременно с хлоралгидратом не рекомендуется.

Аминогликозиды. Замедление выведения аминогликозидов почками при их одновремен­ном применении с фуросемидом и увеличение риска развития ототоксического и нефротоксического действия аминогликозидов. По этой причине следует избегать применения этой комбинации препаратов, за исключением случаев, когда это необходимо по жизнен­ным показаниям, причем в этом случае требуется коррекция (уменьшение) поддержива­ющих доз аминогликозидов.

Комбинации, при применении которых следует соблюдать осторожность

Ототоксичные лекарственные средства. Фуросемид потенцирует их ототоксичность. Так как это может приводить к необратимому повреждению органа слуха, такие средства могут применяться одновременно с фуросемидом только по строгим медицинским показаниям.

Цисплатин. При одновременном применении с фуросемидом имеется риск проявления ототоксического действия. Кроме этого, возможно усиление нефротоксического действия цисплатина при применении фуросемида для проведения форсированного диуреза во вре­мя лечения цисплатином, если фуросемид применяется не в низкой дозе (такой как, например, 40 мг у пациентов с нормальной функцией почек) и без сочетания с достаточ­ной гидратацией пациента.

Сукральфат. Уменьшение всасывания фуросемида при совместном приеме внутрь (не от­носится к данной лекарственной форме) и ослабление его эффекта (фуросемид при приеме внутрь и сукральфат должны приниматься с интервалом не менее двух часов).

Соли лития. Под влиянием фуросемида снижается выведение лития, за счет чего повыша­ется содержание лития в сыворотке крови, что увеличивает риск развития его токсическо­го действия, кардиотоксическое и нейротоксическое действие. Поэтому при применении этой комбинации требуется мониторирование содержания лития в сыворотке крови.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Применение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотен­зина II у пациентов, предварительно получавших лечение фуросемидом, может привести к чрезмерному снижению артериального давления с ухудшением функции почек, а в от­дельных случаях - к развитию острой почечной недостаточности. Поэтому за три дня до начала лечения или повышения дозы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ан­гиотензина II рекомендуется отмена фуросемида, либо снижение его дозы.

Рисперидон. Необходимо соблюдать осторожность, тщательно взвешивая соотношение риска и пользы, до принятия решения о применении сочетания рисперидона с фуросемидом или другими сильными диуретиками, так как наблюдалось увеличение смертности у пациентов пожилого возраста с деменцией, получавших одновременно лечение рисперидоном и фуросемидом.

Левотироксин. Фуросемид в высоких дозах может ингибировать связывание гормонов щитовидной железы с белками-носителями и, таким образом, приводить вначале к транзиторному увеличению концентраций свободных гормонов щитовидной железы, а затем, в целом, к снижению общей концентрации гормонов щитовидной железы. При применении данной комбинации следует контролировать концентрации гормонов щитовидной железы.

Взаимодействия, которые следует принимать во внимание

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП, включая ацетилса­лициловую кислоту, могут уменьшить диуретическое действие фуросемида. У пациентов с гиповолемией и дегидратацией (в том числе и на фоне приема фуросемида) НПВП могут вызвать развитие острой почечной недостаточности. Фуросемид может увеличивать токсичность салицилатов.

Фенитоин. Уменьшение диуретического действия фуросемида.

Глюкокортикостероиды, карбеноксолон, препараты солодки в больших количествах и продолжительное применение слабительных при сочетании с фуросемидом увеличивают риск развития гипокалиемии.

Сердечные гликозиды, препараты, вызывающие удлинение интервала QT. В случае разви­тия на фоне введения фуросемида нарушений водно-электролитного баланса (гипокалиемии или гипомагниемии) увеличивается токсическое действие сердечных гликозидов и средств, вызывающих удлинение интервала QT (возрастает риск развития нарушений ритма сердца).

Гипотензивные средства, диуретики или другие средства, способные снижать артери­альное давление. При сочетании с фуросемидом возможно более выраженное снижение артериального давления.

Пробенецид, метотрексат или другие препараты, которые, как и фуросемид, экскретируются в почечных канальцах, могут уменьшить эффекты фуросемида (одинаковый путь почечной экскреции); с другой стороны фуросемид может приводить к снижению выведе­ния почками этих лекарственных средств. Все это увеличивает риск развития побочных эффектов как фуросемида, так и принимаемых одновременно с ним вышеуказанных ле­карственных средств.

Гипогликемические средства (и для приема внутрь, и инсулин), прессорные амины (эпинефрин, норэпинефрин). Ослабление эффектов при сочетании с фуросемидом.

еофиллин, диазоксид, курареподобные миорелаксанты. Усиление эффектов при сочета­нии с фуросемидом.

Лекарственные средства с нефротоксическим действием. При сочетании с фуросемидом увеличивается риск развития их нефротоксического действия.

Высокие дозы некоторых цефалоспоринов (выводящихся преимущественно почками). В сочетании с фуросемидом увеличивается риск нефротоксического действия цефалоспоринов.

Циклоспорин А. При сочетании с фуросемидом увеличивается риск развития подагриче­ского артрита вследствие гиперурикемии, вызываемой фуросемидом, и нарушения экс­креции уратов почками под влиянием циклоспорина.

Рентгеноконтрастные вещества. У пациентов с высоким риском развития нефропатии вследствие введения рентгеноконтрастных препаратов, получавших фуросемид, наблюда­лась более высокая частота нарушений функции почек после введения рентгеноконтраст­ных препаратов, по сравнению с пациентами с высоким риском развития рентгенокон­траст-индуцированной нефропатии, которым перед введением рентгеноконтрастного пре­парата проводилось только внутривенное введение жидкости (гидратация).

Вводимый внутривенно препарат Фуросемид имеет слегка щелочную реакцию, поэтому его нельзя смешивать с лекарственными средствами с pH менее 5,5.

Управление транспортными средствами и механизмами

Некоторые побочные эффекты (например, значительное снижение АД) могут нарушать способность к концентрации внимания и снижать скорость психомоторных реакций, что может быть опасным при управлении транспортными средствами или при занятиях дру­гими потенциально опасными видами деятельности. Особенно это относится к периоду начала лечения или повышения дозы препарата, а также к случаям одновременного приема гипотензивных средств или алкоголя.

В таких случаях не рекомендуется управлять транспортными средствами или заниматься потенциально опасными видами деятельности.

Условия хранения

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.